湖南省卫生健康委对省政协十三届一次会议

第0604号提案的答复

蔡菁菁等委员：

你们在省政协十三届一次会议上提交的《关于以数字化网格化医疗管理模式为抓手，推动基层慢病治疗及健康管理能力的建议》（第 0604号提案）收悉。我委高度重视，经认真研究，结合省医保局的会办意见，现答复如下：

一、关于提高群体健康意识和素养的建议

近年来，我委坚持以健康湖南建设为统揽，统筹协调各部门资源，全力推进健康知识宣传普及。一是建立健全科普发布平台。突出卫生健康行业特点，在省卫生健康委门户网站策划制作卫生主题日、健康教育等专题，开通官方认证的微信订阅号、视频号“湖南健康教育”，初步搭建形成新媒体矩阵。二是广泛开展主题宣传活动。努力拓展健康教育形式，线上线下全方位推进健康科普行动。联合省直各单位和市州相关部门，高质量开展卫生健康主题日宣传活动。常态开展健康知识“五进”，深入大型企业、中学、高校、社区街道、机关单位、商超开展巡讲活动，加强了与基层的联动，取得了良好的社会反响。三是积极创作健康科普材料。拍摄发布世界防治肥胖日、中国学生营养日和全民营养周等科普视频、制作发布“做自己健康第一责任人”主题、青少年高血压防控主题、糖尿病防治主题公益广告和健康素养公益宣传片。制作12期健康教育宣传栏，供全省各级健康教育机构和基层街道社区村镇参考使用。发布健康科普文章240余篇，多篇作品在新湖南头条发表并被央视新闻、人民网和省政府门户网站等媒体转载。

下一步，我委将全力推进健康知识普及行动，加大优质健康科普资源供给，针对不同人群的特点以及健康需求，开展符合其特点的健康科普活动，在全社会倡导健康生活方式，依托基层医疗卫生系统对全省在管慢病患者开展健康知识和素养知识线上教育活动，逐步提升全民健康素养水平。

二、关于实施分类管理，强化重点人群健康管理的建议   

2020年，我委联合省医保局印发《湖南省高血压患者医防融合健康管理服务规范（试行）的通知》(湘卫基层发〔2020〕6号)，制订高血压患者分级分层风险评估与管理规范，对高血压患者调查数据实施危险因素筛选及风险评估，并在基层卫生信息系统3.0进行红色（三级高血压）、黄色（二级高血压）、绿色（一级高血压）等分级标识，要求基层医疗卫生机构医务人员根据标识按照规范开展高血压患者健康管理。

下一步，我委将以高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病等重大慢性病为切入点，推进高血压数字化管理平台与基层卫生信息系统3.0平台数据的互联共享，开展多维度危险因素筛选及风险评估体系构建，构建慢病风险评估的人工智能模型，实时风险评价管理，实现在管慢病患者实时风险评价管理、分级分类管理全覆盖。

三、关于开展慢病网格化数字化管理体系建设的建议

近年来，我委组织开展健康医疗大数据资源库建设，实现了全省全员人口库、居民电子健康档案、电子病历三大库在省级的集中存储和管理。全省按照“统筹整合、共享协同”的原则，建设全省基层卫生信息系统3.0平台，在系统内基本实现公共卫生、基本医疗等健康信息互联互通，基本实现二级以上公立医疗机构信息与居民健康档案联通，健康档案动态更新；系统外，基本实现与妇幼保健、疾病控制、统计直报等条线业务系统联通，避免数据重复采集，基本实现利用“湖南省居民健康卡”在线上为居民提供居民健康档案查询认领、就诊记录查询、健康咨询、慢病随访、预约挂号等服务。

下一步，我委将强化省级居民电子健康档案、电子病历、慢性病数据标准统筹，统一全民健康信息平台与医院信息平台的数据接口标准，强化跨机构、跨区域的交互标准应用，加快医疗卫生技术和服务模式创新，促进医疗卫生资源要素配置与信息技术融合发展，提升医疗卫生服务现代化、智慧化水平，加强医疗、公共卫生、医保信息互通共享，积极推广应用人工智能等新技术，确实保障慢病患者全周期健康管理需求。

四、关于推动基层降压药物长处方制的建议

2019年，我委联合省医保局印发《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》(湘医保发〔2019〕34号),明确规定：“适当放宽‘两病’（高血压、糖尿病，下面简称‘两病’）患者门诊配药时限，根据病情需要，家庭医生在门诊时根据病情需要，对高血压患者可将一次处方医保用药量延长到4周（或1个月）；对评估后符合要求的高血压患者，可以一次开具12周以内相关药品。”

下一步，我委将按照有关工作规范要求，推动基层慢性病药物长处方制度落实落地，预计到2025年，全部乡镇卫生院和社区卫生服务中心均能提供长期处方服务，方便慢病患者就医取药。

五、关于示范区将在管慢病患者死亡及心脑血管事件列为考核指标的建议

2018年以来，我委制定印发《湖南省基本公共卫生服务基层高血压、糖尿病医防融合重点项目实施方案（试行）》（详见湘卫函〔2019〕288号文件），组织开展了基层高血压防治管理试点工作，联合省医保局在长沙县开展国家慢性病综合防控示范区、湖南省基层高血压医防融合试点县市区建设，以高血压单病种为切入点，重构慢性病健康管理新流程，探索集预防、筛查、诊断、治疗、转诊、随访、自我管理于一体的全流程服务，深入推进“两病”医防融合健康管理新模式，并成功创建国家慢病综合防控示范区。一是搭建长沙县高血压大数据分析平台。对照高血压患者病情程度，引进国家CDSS临床决策支持系统，智能生成健康风险评估报告，自动生成药品处方供医生决策，为患者进行个性化健康指导；系统按照低危、中危、高危、极高危进行四色分型，实现自动分级分类管理。二是规范运行基层高血压专病门诊和血压监测点。制订基层医疗卫生机构慢病专病门诊和监测点建设标准，明确标识标牌、人员配置、服务流程、药品配备、医疗设施等要求；探索对县域基层医疗卫生机构医疗监测设备信息化改造，重点做好检验医疗设备的信息化升级工作，实现健康数据随时监测、实时上传。截至目前，全省二级以上公立医疗机构建设高血压专科门诊400余家，建设基层高血压专病门诊2000余家，村卫生室血压监测点2万余个。三是开展基层医务人员服务能力提升培训考核。制订统一的慢病诊治和健康管理教材，发挥县域二级以上公立医院牵头引领作用，与湘雅三医院、长沙市一医院等省市级医院签订医联体协议，实行专科人才“传帮带”计划。依托全省基层卫生人员在线考试平台，开展全省基层医务人员《国家基层高血压防治指南》和《国家基层糖尿病防治指南》在线培训和考试，达到应培尽培、应考尽考。四是组织事件评审和效果评价。充分发挥绩效考核指挥棒作用，结合相关基层慢病防控考核指标，将全省高血压糖尿病患者医疗机构就诊购药率、县市区新发心脑血管事件发生率等指标作为实施效果和绩效评价的考核依据，将评价结果与基本公共卫生服务项目经费拨付紧密挂钩。全省非示范区与示范区慢病死亡及心脑血管事件呈逐年下降趋势。