一、办事依据 国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）和国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发〔2004〕3号）。 二、申请材料 （一）乡镇合作医疗管理经办机构办理或者经县级合作医疗管理经办机构授权的乡镇卫生院办理门诊费用报销的（家庭门诊帐户，下同），参合农民应当提交下列材料： 1、参合门诊病人身份证或者户口簿； 2、参合门诊病人合作医疗证； 3、门诊医药费收据； 4、门诊病历及复写处方。 （二）经县级合作医疗管理经办机构授权的村卫生室办理门诊费用报销的（家庭门诊帐户，下同），参合农民应当提交身份证或者户口簿、合作医疗证。 （三）申请特殊及慢性病病种门诊医药费用报销的（统筹基金，下同），参合农民应提交下列材料： 1、参合门诊病人身份证或者户口簿； 2、参合门诊病人合作医疗证； 3、疾病证明书、门诊病历及门诊阶段小结； 4、门诊复写处方； 5、门诊医药费收据； 6、县级合作医疗管理经办机构出具的特殊及慢性病病种门诊医药费用报销审批件。 三、报销程序 （一）乡镇合作医疗管理经办机构办理或者经授权的乡镇卫生院办理门诊费用报销程序： 1、申请受理： （1）申请人：参合病人本人或者其配偶、父母、子女。参合病人本人不能亲自办理申请手续且没有配偶、父母、子女的，由其兄弟、姐妹代其申请；没有兄弟、姐妹的，由村民委员会负责人代其申请。由其代理人代理申请的，应当提交代理人的身份证复印件及与参合病人关系的证明材料。 （2）受理机构：乡镇合作医疗管理经办机构或者经授权的乡镇卫生院。 （3）申请结果：申请报销的参合病人身份证明材料真实、提交材料齐全的，应当场受理；对参合病人身份证明材料有疑义的，应由合作医疗管理经办机构核实其身份；对提交的材料不齐的，应一次性书面告知需要补齐的全部材料。 2、审核登记：乡镇合作医疗管理经办机构或者经授权的乡镇卫生院专职审核人员对申请人提供的报销资料进行审查，并在报销病人的合作医疗证上登记门诊报销情况，填写《新型农村合作医疗门诊补偿登记表》。 3、费用兑付：申请人在《新型农村合作医疗门诊补偿登记表》上签字后，乡镇合作医疗管理经办机构或者经授权的乡镇卫生院财务人员向申请人兑付门诊费用报销资金，专职审核人员将门诊报销情况录入《新型农村合作医疗费用补偿家庭台帐》，并登记到参合门诊病人的合作医疗证上。 （二）经授权的村卫生室办理门诊费用报销程序： 1、参合门诊病人向村卫生室乡村医生提交身份证或者户口簿、合作医疗证； 2、乡村医生在治疗用药的同时，将按照规定应予报销的门诊医药费用金额登记到参合门诊病人的合作医疗证上，并抵减所报销的医药费用； 3、由乡村医生填写《新型农村合作医疗门诊补偿登记表》，参合门诊病人在《新型农村合作医疗门诊补偿登记表》及复写处方上签字。 （三）特殊及慢性病病种门诊医药费用报销程序： 1、申请受理 （1）申请人：参合病人本人或者其配偶、父母、子女。参合病人本人不能亲自办理申请手续且没有配偶、父母、子女的，由其兄弟、姐妹代其申请；没有兄弟、姐妹的，由村民委员会负责人代其申请。由其代理人代理申请的，应当提交代理人的身份证复印件及与参合病人关系的证明材料。 2、受理机构：乡镇合作医疗管理经办机构或者经授权的乡镇卫生院。 3、申请结果： （1）申请报销的参合病人身份证明材料真实、提交材料齐全的，应当场受理； （2）对参合病人身份证明材料有疑义的，应组织对其身份进行核实，并在5个工作日内予以书面答复； （3）对提交材料不齐的，应一次性书面告知需要补齐的全部材料。 2、费用初审 由乡镇合作医疗管理经办机构或者经授权的乡镇卫生院初审人员对申请人提交的材料进行审查，具体核算补偿范围内的医药费用和补偿金额，并填写《新型农村合作医疗特殊及慢性病病种门诊补偿表》，签署初审意见。 3、复核审批 由乡镇合作医疗管理经办机构或者经授权的乡镇卫生院复核人员或乡镇专职审核人员对初审材料进行复核审批，列出增减项目及其金额，注明原因，核准实际补偿金额，签署审批意见，报乡镇合作医疗管理经办机构或者乡镇卫生院负责人审批并签署审批意见。 4、费用兑付 由乡镇合作医疗管理经办机构或者经授权的乡镇卫生院财务人员按照审批的报销金额，向申请人支付应当报销的医药费用，并由申请人或者其代理人在《新型农村合作医疗特殊及慢性病病种门诊补偿表》上签字。 四、争议处置 （一）申请人对门诊医药费用报销金额持有异议的，可以在15天内向乡镇合作医疗管理经办机构或者直接向县级合作医疗管理经办机构提出复审申请，并提交相关证明材料。逾期可不予受理。 （二）县级或者乡镇合作医疗管理经办机构对申请复审的，应当场予以受理和登记，并组织监审人员进行复审。 （三）申请人对乡镇合作医疗管理经办机构受理的复审仍有异议的，可以向县级合作医疗管理经办机构提出再次复审申请。 （四）申请人提出复审的，报销程序可以照常进行，已经审批的医药费用照常兑付。 （五）县级或者乡镇合作医疗管理经办机构对申请复审的应当予以书面答复，经复审增加的报销金额应当及时支付给参合病人。 五、办结时限 （一）乡镇合作医疗管理经办机构受理门诊医药费用结算报销的，应当在受理的当日办结，确因特殊情况不能按时办结的，应当在5个工作日内办结，并告知申请人。 （二）经授权的乡镇卫生院和村卫生室受理参合门诊病人医药费用结算报销的，应当在门诊收费时一并办结。 （三）争议复审程序应当在10个工作日内办结。复审程序需要到县（市、区）以外的医疗机构进行现场监审或者调查的，可以延长10个工作日。 六、服务承诺 （一）受理机构应当按照县级合作医疗管理经办机构的规定设置报销受理窗口，公布受理日期、时间和申请材料、报销程序，安排人员接待、咨询。 （二）受理机构应当严格执行报销程序，简化办事手续，缩短办结时限，能够当日办结的事项不拖延至次日，应当告知申请人的事项一次性告知。 （三）受理机构应当热情接待每一位申请人，并向申请人作耐心细致的说明解释，讲解相关政策规定，做到一视同仁，严禁生、冷、硬、碰。 （四）受理机构应当严格执行新型农村合作医疗公示、监督制度，定期公布合作医疗费用报销（补偿）对象和金额，设置举报投诉电话和信箱，主动接受社会各个方面的监督。 七、廉政风险点 （一）材料申报风险。 1、定点医疗机构工作人员配合参合农民对申报资料作假。 2、特殊慢性门诊对病人诊断和就诊性质作假。 （二）费用核实风险 1、由于医疗费用在本定点医疗机构发生，费用监审人员利用便利条件把病人的保内费用作假。 2、对住院诊断作假，骗取新农合对某些疾病的优惠政策。 （三）费用兑付风险 1、放宽补偿兑付的结算时间。 2、是利用门诊补偿的特殊政策，对未进行诊断的参合人员进行补偿。 八、防范措施 （一）敦促各定点医疗机构切实加强内部管理，严格执行新农合政策，同时进一步加强对定点医疗机构的业务指导，严格落实人员资质及技术准入制度。严格规范诊疗及收费行为，规范用药，规范医疗文书书写。 （二）加强政策、业务培训，提高工作人员政治素质和业务水平，加强合作医疗管理能力建设，提高管理水平，加强对医护人员的业务培训。 （三）明确规定各医疗机构要完成的各项考核指标，采用定期和不定期相结合的方式，到各级定点医疗机构督查。 （四）规范落实“三级”公示制度，完善社会监督机制。