在2016年全省基层卫生工作会议上作典型发言

 

签约服务作为一种与居民医疗卫生需求、卫生改革目标一致的新型服务模式和管理方式，近几年在基层卫生服务中得到了广泛的应用，是城乡居民与全科医师和乡村医师建立长久信任和服务关系的一种服务模式。自2009年新医改以来，根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中关于推行契约服务的要求和国家卫计委《关于开展乡村医生签约服务试点的指导意见》，岳麓区卫计局统一规划布署，按各区域和机构实际，由望月湖街道社区卫生服务中心先行试点，逐步探索开展了多途径多形式的签约服务，目前正在总结并逐步完善机制，现就相关工作介绍如下：

一、主要做法

（一）政府主导。由政府出台相关文件和要求，组织卫计、街道、民政和卫生机构召开专门会议，让街道和基层机构明了开展签约服务是政策要求，居民需求，开展好签约服务是落实好“双基”服务，实现发展基层、保障基本的捷径，是保障和改善民生的实事，调动街乡镇、基层机构、全科医师和乡村医师开展签约服务的积极性。

1、政策有要求：

A、2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发［2011］23号）推行全科医师与居民建立契约服务关系的全科医师执业方式；

B、2013年国家卫生和计生委《关于开展乡村医生签约服务试点的指导意见》（卫办农卫发［2013］28号）要求建立乡村医师契约服务的服务模式；

C、2015年《国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中明确建立基层签约制度，是建立健全分级诊疗保障机制的举措之一。

2、居民有需求：

由于信息不对称，导致病急乱投医，也是造成“看病难”和“看病贵”的本质原因之一。通过契约合同，全科医师和乡村医师以“健康顾问”的形式合理指导就医，省心、省力、省时、省钱帮助解决健康问题，是每个家庭的现实需求。

3、发展有需要：

通过契约合同落实相关服务，稳定了医居医患关系，实现了居民所有健康问题“首问签约医师，首诊基层医院”，基层医院服务量将明显提升，资源得到有效利用，实现事业发展。

（二）部门配合。在政府主导下，区卫计局组织社区卫生中心牵头，街道组织社会事务办、卫计办和各社区协同参与，摸清有老有小有孕家庭、计生失独家庭、低保户、五保户、残疾人、慢病患者等各类人群数量和信息，为因类施策和精准签约作准备。

（三）规范要求。

1、规范签约文本，明确签约服务的合同主体、权利义务、签约条件、签约流程、服务内容和签约形式。

①合同主体：我区签约服务的甲方为签约家庭代表，乙方为签约医师，丙方为签约医师执业注册所在的基层机构，是三方合同。

②各方权力义务：

甲方—签约家庭权利与义务：

A、协议期内甲方可随时向乙方咨询健康方面的任何问题。

B、协议期内甲方可预约乙方要求诊治除急诊外的任何不适。

C、遇急诊时，甲方应直接拨打“120急救中心”，并可同时或事后通知乙方。

D、甲方有权可根据需要选择增项健康管理契约服务合同。

E、对于乙方提供的意见与建议甲方可接受或不接受。

F、甲方有权随时向丙方提出更换全科医师。

乙方—签约医师职责：

乙方在协议期内为甲方担当如下角色并提供“免费健康顾问”服务，基本实现健康需求有求必应：

A、医师：负责常见健康问题的诊治和全方位全过程管理，包括疾病的早期发现、干预、康复等。

B、健康监护人（代理人）：负责健康的全面维护，促进健康生活方式的形成；定期进行适宜的健康检查，早期发现并干预危险因素；作为病人与家庭的健康代理人对外交往，维护其当事人的利益。

C、咨询者：提供健康与疾病的咨询服务，聆听与体会病人的感受，通过有技巧的沟通与病人建立信任，对各种有关问题提供详细的解释和资料，指导服务对象进行有成效的自我保健。

D、教育者：利用各种机会和形式，对服务对象（包括健康人、高危险人群和病人）随时进行深入细致的健康教育，保证教育的全面性、科学性和针对性，并进行教育效果评估。

E、卫生服务协调者：当签约对象需要时，负责为其提供协调性服务，包括动用家庭、社区、社会资源和各级各类医疗保健资源；与上级医院形成有效的双向转诊关系。

丙方—签约医师注册机构职责：

各机构结合实际可选择为签约家庭提供下列服务和便利：

A、签约对象在预约时间到基层机构就诊，可专人专室接诊；

B、基层机构为签约对象提供24小时“健康通”咨询服务；

C、基层首诊补贴：签约对象首诊基层，免挂号费，自付费用给予10％－30%补贴；

D、提供免费鉴约服务：健康顾问服务+免费公卫服务+制定家康健康管理计划＋协助健康服务（转诊绿色通道，预约挂号）；

E、提供收费签约服务：免费签约服务+主动增项健康管理服务（上门健康指导，远程心电监护）。

2.规范签约流程

①、按属地签约原则，确认签约家庭的住址；

②、防止“搭车”享受签约服务，明确签约家庭的合同服务对象；

③、评估履约可及性，需先评估签约服务对象健康状况；

④、因需而异，选择适宜的契约合同类型，约定是否需要上门服务；

⑤、告知不能履约的特定情况；

⑥、遵循的知情原则，自主书面申请鉴约服务。

3规范签约人群

针对不同人群，不同服务对象界定履约服务内容，签约服务分免费签约、政府买单签约和自愿交费签约三种人群。

①、免费签约服务：针对有老有小有孕和慢病患者等重点公卫服务对象的家庭，开展免费签约服务。

②、政府买单签约服务：针对低保户、五保户、残疾人、因病致贫对象和计生失独家庭等特殊群体对象，在公共卫生服务基础上政府给予特殊关爱，由政府买单提供收费签约服务。

③、自愿交费签约服务：在公共卫生服务基础上针对有特定医疗需求而机构又能提供的对象，实施自愿交费签约服务。

4.规范收费标准

收费签约服务的收费原则是合同约定的医疗服务项目按物价规定的医疗收费标准“打包预收，尽量优惠”。“尽量优惠”的优惠标准为：签约家庭中只按1名合同服务对象约定的医疗服务内容收费，其他合同服务对象约定的医疗服务内容均免费。

①基本收费：家庭健康管理契约合同服务年费为100元/年/户；

②增项健康管理服务收费：

A、互联网+健康管理服务，须按2元/人/天；或3.5元/户/天的标准增加契约合同服务年费;

B、约定上门健康管理服务，每季度上门一次，须按70元/户/年的标准增加契约合同服务年费；

C、专项健康管理合同服务年费为20元/年/专项。

5、规范签约途径

①、全员动员，在医疗和公卫服务各环节宣传签约后到院医疗给予收费优惠或免费；签约基层首诊，签约对象首诊基层享受首诊补贴；签约转诊到大院，帮助解决一床或一号难求问题等签约的目的意义，提高居民签约的认同度和依从度。现试点望月湖中心重点人群免费签约率达90％，自愿收费签约1125户。

②、动员街道购买契约服务，送给低保户、五保户、残疾人、因病致贫对象和计生失独家庭等特殊群体对象。现试点的望月湖街道通过“百万助老济困益寿工程”为656户上述对象购买了收费契约合同。

二、主要成效

1、公共卫生服务更实、更满意。

通过签约，让公卫服务从政府交办的职责变成了签约家庭与签约医师合同约定的权利义务，提高了基层机构、签约医师与签约家庭提供与参与公共卫生服务的积极性与严肃性，使公共卫生服务由原来的信息采集，资料完善转变成了有具体服务项目与内容支撑的有形服务，签约家庭对公共卫生服务有了直观感受，对公共卫生服务必要性认识有了根本改变，对基层医务人员上门主动提供公共卫生服务有了认同与感谢，不再认为是扰民的营销。区内签约服务到位的机构如望月湖、西湖中心，雨敞平卫生院，公共卫生服务落实好，居民满意度高。

2、基本医疗病源更多、更稳定。

通过契约服务，签约对象所有健康问题“首问签约医师、首诊基层医院”，稳定了医居医患关系，基层医院接诊接访量与医疗服务量同步提升，资源得到有效利用，服务收入快速增长。望月湖中心通过签约服务，带动医疗业务收入增长，2015年医疗业务收入达到近1400万，连续两年保持了30％以上的中高速增长。

3、首诊分诊引导更明、更依赖。

签约对象原来直诊到大医院就诊常常遇到“一号难求、一床难等”烦恼，现在通过签约医师和基层机构首诊，烦恼就交给了基层医院，签约医生鉴别分诊后，通过基层医院与大医院“双向转诊”或“医联体”机制，烦恼不再存在。优势凸显并在居民中逐步传开后，签约服务到位的机构，现面临续约和居民主动要求新签约压力，签约服务现正成为一种新的健康消费理念和模式为居民接受并依赖。2015年，望月湖中心和雨敞平卫生院通过医联体分别转诊上级医院400和752人，深得签约对象好评。

三、困难或困惑

1、签约后履约能力受限。

普遍签约或大范围签约后，基层机构人员数量难以承担直接履约服务和由此带来的其他服务增长的需求，履约水平还存在区域与人员之间的不平衡，期待国家和省卫计部门出台和争取政策解决。

2、签约后服务缺乏行业规范标准。

签约后，哪些服务是规定动作，哪些服务是自选动作，各项服务有什么要求和规范，缺乏行业指导标准，期待卫计部门制定统一合同范本，统一行业服务规范标准来推动与规范签约服务。

3、收费签约缺少刚性文件和标准。

签约服务带来的工作量增加，没有配套的补偿途径和机制，签约服务就缺少健康持续开展的基础，医改相关部门应从政府购买、直接服务收费、简接带动增长等途径合理权衡，制定出政府购买和直接服务收费的原则和标准，支持签约服务得到持续开展。

4、签约服务应加大媒体统一宣传，让全体居民知情知益。

签约服务是引导分级诊疗的抓手，是实现基层机构得发展，居民百姓得实惠的合理健康服务模式，要通过媒体统一宣传，让社会形成共识，促进签约服务得到顺利开展和合理利用。

 

            启动签约服务试点

 

 

  与社区居民签订契约合同                  个体化健康咨询服务 

 

                         领导视察签约服务工作