湖南卫生信息第18期(总第581期)
推进公立医院改革要重点解决“四性”问题
(詹鸣书记在医改研修班讲稿 2014年9月25日)
公立医院改革是医改的重点和难点,公立医院改革成功与否,直接关系到医改的成败。我省公立医院改革试点起步较早,2010年,株洲市列为全国首批16个(后增加北京市为17个)公立医院改革国家联系试点城市,进入全国城市公立医院改革试点第一方阵。2012年,我省8个县市列入全国第一批县级公立医院综合改革试点县。经过四年的改革探索,我省城乡两个层面的公立医院改革取得了一些成效,但与社会期待、民众感受以及改革目标还有较大差距。特别是我省县级公立医院综合改革,整体进程明显落伍了,目前,全国已有1011个县市纳入国家县级公立医院综合改革试点县,加上各省(区、市)自主试点的454个县市,试点县达到72.87%,而我省仅有12个县参与试点,试点面仅为13.8%。历来敢为人先的湖南人,为什么在县级公立医院改革中落伍了?影响我省公立医院改革进展和成效的主要因素是什么?明年全省县级公立医院综合改革如何全面推进?希望同志们利用这次医改研修的机会重点就这些问题进行深入研讨,寻找答案。
我是今年7月上旬开始履行省卫生计生委党组书记职责的。两个多月来,我就医改,重点是公立医院改革问题作了一些调研,尽管不深入、不广泛,但还是有心得的。我认为,我省公立医院改革滞后的主要原因是缺乏“四性”,即:在运行机制上缺乏公益性,在改革主体上缺乏积极性,在推进路径上缺乏联动性,在政府推动上缺乏主导性。公益性是改革方向的问题,积极性是改革动力的问题,联动性是推进路径的问题,主导性是政府责任的问题。这四个方面的问题解决不好,公立医院改革难以顺利推进、取得成效。下面,我就如何坚持公益性、调动积极性、增强联动性、强化主导性,推进公立医院改革向纵深发展,谈些看法,供大家参考。
一、坚持公益性,巩固公立医院的主体地位
习近平总书记多次强调,改革开放是一场深刻革命,必须坚持正确方向,沿着正确道路推进,“中国是一个大国,不能出现颠覆性错误。”公立医院改革,不改不行,慢改被动,乱改受损,这是我的基本判断。那么,公立医院改革的核心目标取向是什么?这就是坚持公益性,充分发挥公立医院在医疗服务中的主体作用,这是公立医院改革的大方向。如果偏离了这个大方向,公立医院改革真有可能出现颠覆性错误。
(一)公立医院为何要坚持公益性?
什么叫公立?由政府举办就叫公立。顾名思义,公立医院就是政府举办的医院。什么叫公益性?就是社会和生产活动以维护和改善公共利益为目的的特性。那么,政府举办的医院为什么就一定要坚持公益性?
第一,坚持公立医院的公益性是社会主义社会的基本要求。政府办公立医院,不是办医疗企业,不是搞市场竞争,更不是取利于民,而是通过公立医院向人民群众提供基本医疗服务,是党和政府保护人民健康权益的直接体现,它的基本属性就是公益性、非营利性的。这是人民政府保障人民群众健康的充分体现,是社会主义社会的基本要求。
第二,坚持公立医院的公益性是立足于我国历史国情,并根据医疗卫生事业发展规律作出的选择。当前,我国城乡之间、地区之间发展不平衡,落后区域与发达区域之间经济发展水平相差很大,只有坚持以发展公益性公立医院为主,非公立医院为辅的路线,才能建立覆盖全体人民的服务网络,有效保障全体人民健康。
第三,坚持公立医院的公益性是体现社会公平的重要内容。现代社会的公平,最基本的是个人教育和发展机会的公平。个人的健康直接关系到发展的能力。坚持公立医院的公益性,合理优化医疗资源的结构和布局,使公立医院的服务能够向全体城乡居民全覆盖,尽量减少人民群众因病致贫,因病致困的现象,可使得百姓安居乐业,个人充分发展,社会稳定和谐。
1997年,我国第一轮医改,公立医院采取了市场导向的改革,造成一种非公非私、半行政半市场的公立医院格局,“创收”与“发展”的利益驱使医院在逐利的路上越走越远,导致医院的公益性丧失。结果是,看病难的问题没有很好解决,看病贵的问题却越演越烈。实践证明,不坚持公立医院的公益性,群众的健康权益难以得到有效保障。
(二)为什么突出公立医院的主体地位?
世界各国不论经济发达与否,都举办一定数量的公立医院。实践证明,在各种医疗保障制度中,以公立医院为基础的国家医疗服务制度,是最能够全面实现效率、公平和可及性等政策目标的制度,是医疗卫生制度发展的必然。当前,有130多个国家采取以公立医院为主的医疗保障模式,在西方私有化浪潮最剧烈的上世纪80年代,英国撒切尔政府仍然保留了全国的公立医院体系;俄罗斯“休克疗法”过程中,也没有触动公立医院体系。我国公立医院体系已走过了六十余年的发展历程,中国共产党充分发挥社会主义制度的优越性,通过建设覆盖城乡的公立医院体系,初步解决了群众的看病就医问题。
在社会主义市场经济条件下,为什么还要突出公立医院在医疗服务中的主体地位?这主要是由其制度优势决定的:
第一,调剂医疗卫生资源,确保医疗服务的公平可及性。医疗服务是必需品,必须在一定程度上保障人人享有。举办公立医院,是实现地区、城乡和人群之间医疗服务均等化的途径之一。第二,实现和维护医疗体系的非营利性质。世界各国,非营利性医院都占主体地位,这有利于引导医院以质量和服务为主要目标,避免医院为了盈利而损害患者利益。第三,公立医院由税收进行筹资,可以在更大范围内分散风险;政府对公立医院体系可以采取总额预算管理,有利于医院主动节约成本,控制医疗费用。第四,公立医院的人、财、物等生产要素都由政府管理,在管理手段上更强,有利于避免医院形成特殊利益集团。如果不办公立医院,仅仅向市场“买服务”,医院会利用在技术、信息方面的优势,不断推高医疗费用。第五,公立医院体系,有利于形成一个互联互通的医院网络,发挥规模效益,实现资源共享、转诊、信息传递,实现治疗的连续性和整体性。第六,有利于实现应急抢险、医疗援外等政策目标。这些制度优势,决定了公立医院是政府在医疗领域履行职能最有效的方式。
当然,坚持公立医院的主体地位,并不意味着政府大包大揽,更不意味着政府垄断医疗资源,让公立医院无序扩张,必须激活医疗市场,形成以公立医院为主体、多种所有制并存、多元化办医的格局。当前,值得注意的是,在鼓励社会办医,特别是公立医院改制中,要防止出现将公立医院“卖光”的情形。在上一轮医改热潮中,最为典型的是江苏省宿迁市,政府忙着“卖医院”、“甩包袱”,公立医院一夜间就变成了私立医院,2003年,该市成为全国仅有的全是民营医疗机构的地级市。2006年4月,北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组对宿迁医改进行调研,课题组认为,由于医疗行业的垄断性和信息高度不对称性等特性,以利润为导向的市场化导致医疗价格一路飙升。2011年,宿迁市政府不得不重建公立医院,在改革道路上走了一段“回头路”。鼓励社会办医,应当有计划、有步骤地吸收社会资本以多种形式参与部分公立医院改制。不论怎样改,都必须保留相当数量的公立医院,由政府给予必要的保障,为群众公平提供质优、价廉、安全、有效的基本医疗卫生服务。因为,历史和人民选择了社会主义制度,社会主义中国的政治制度和经济制度选择了以公立医院制度为重要组成部分的中国特色基本医疗卫生制度,这是不能含糊的。
二、调动积极性,激发医务人员的内生动力
公立医院改革进展缓慢的另一个原因是,作为公立医院改革的主力军,医务人员似乎缺乏积极性。主要原因是,在目前的医改方案中,没有关于调动医务人员积极性的具体设计,随着医改的推进,医务人员的付出越来越多,但却没有得到相应的回报,部分医务人员原有的灰色收入受到挤压,使既得利益受损;医患关系紧张,执业环境恶化,医务人员的职业荣誉感下降。
“人民群众得实惠,医务人员受鼓舞,医院发展添活力”是公立医院改革的目标。医务人员作为改革的主力军能否充分发挥作用,是公立医院改革能否顺利推进的关键。如何激发医务人员参与改革的积极性?
首先,要努力恢复医务人员的尊严。尊医重教,这是中华民族的传统文化和传统美德,现在的普遍现象是重教不尊医,医生承担的社会风险远远大于技术风险,大夫安全感还不如屠夫。动不动就打骂医生,逼医生下跪,甚至要医生的命,这怎么行?医生不行医、懒行医、乱行医了,谁来治病救命?医务人员的劳动和人格应该得到社会的尊重,医疗效果的不确定性应该得到社会的理解。恢复医生尊严要从保障合理需求开始。美国社会心理学家马斯洛的需求层次理论大家是熟知的,生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我实现需求,生理需求是根本,安全和尊重是基本,这三个合理需求都没有保障,医生怎么当?从医,既是职业也是事业。作为职业,其基本属性是就业谋生。公立医院的医生,其劳动报酬的主体应该来自于“公”而不是来自于“私”,应该来自于“明”而不是来自于“暗”。只有政府保障经费,才能为医务人员解除后顾之忧,增强他们的事业心和主人翁意识,全心全意为群众提供服务,弘扬救死扶伤的人道主义精神。
第二,要体现医务人员的劳动价值。一般来说,医务人员的劳动价值主要通过医疗技术服务价格来体现,然而,长期以来,医疗技术服务价格偏低,收费标准十几年不作调整,不能真实反映医务人员的劳动价值,严重挫伤医务人员的积极性。例如,打一针才几毛钱,不如擦皮鞋的;理疗一次才十几块钱,不如足浴按摩的。因此,要合理提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、护理、手术等项目价格,使医务人员技术劳务价值得到体现。
第三,要建立适应行业特点的薪酬制度。医务人员付出多、风险大,应当获得较高的报酬。但现在有些医院把多劳多得变成了“多收多得”,导致了过度服务和鼓励创收等一系列问题。正确调动医务人员的积极性,要建立适应行业特点的薪酬制度,实行岗位工资与绩效工资相结合,并以绩效工资为主,逐步建立综合考量服务质量、工作负荷、技术难度、风险程度和患者评价为重点指标的内部分配机制,量化透明,奖优罚劣,强化绩效挂勾,合理拉开档次,把利益分配向临床一线倾斜,向关键岗位倾斜,向业务骨干倾斜。
第四,要改善医务人员的执业环境。近段,我省发生三起形成新闻事件的恶性涉医事件,在全国造成很大影响;还有两起没有形成新闻事件的恶性涉医事件。这些事件,医院正常秩序和外在形象造成严重伤害,同时也伤了医务人员的心。9月5日,省综治委召开了全省维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动电视电话,李友志副省长强调要提高认识,突出重点,明确责任,采取强有力措施,坚决遏制当前涉医刑事案件频发的势头。具体来说,是人防物防技防三防并举,上盯下阻外调解三管齐下。“三防”大家都已知晓,我强调一下“三管”。上盯,是指医院的重点区域和部位要在空中安装监视镜头,天眼全覆盖,不留盲区。下阻,就是指医院要设立警务室,配备警务人员,选好保安与其配合,做好地面巡逻,发现医闹苗头及时劝阻,发现医闹势头及时拦阻。外调,就是2015年全省各市州、县(市、区)全面建立医调中心,将医疗纠纷移出是非之地,委托第三方调解,缓冲对立面,提高公信力。同时,要在司法部门的指导下,设立院内医疗纠纷预防调解室,畅通患者诉求通道,指导患者依法诉求。只有内外联动、综合施治,营造“平安医院”的和谐环境,医生才会安心在医院为人民服务。
三、增强联动性,推进公立医院的综合改革
公立医院是群众看病就医的主要场所,也是医疗、医保、医药问题和矛盾的集中交汇点。从公立医院改革情况看,由于医疗、医保、医药三者之缺乏联动性,单向推进多,协同推进少,按下葫芦浮起瓢,使公立医院改革效果大打折扣。
“三医”联动性不强,可以概括为两个层面的问题。第一个层面问题是,医疗、医保、医药由不同部门管理,都在按照各自的理念和方案进行。第二个层面的问题,主要是医疗、医保和医药体系之间也存在某些关键问题上不够协调,不能互相联系、互相支持。出现这些问题的原因,主要是各项制度、制度的各个组成部分都有自己历史脉络,存在路径依赖,协调难度非常大。
“三医”联动综合改革是公立医院改革的核心内容,也是十八届 三中全会 关于“更加注重改革的系统性、整体性和协同性”的要求。公立医院改革涉及医院管理体制、运行机制,涉及人事制度和薪酬制度改革,涉及医保报销和补偿机制,涉及药品流通体制和采购机制,这些改革有的属于政府职能转变、事业单位改革等宏观层面的问题,有的属于医院微观层面的问题。因此,单项或局部改革难以触动深层次体制机制问题,应该“三医”联动、推进综合改革。目前,我省公立医院综合改革试点地区采取的多是单项或局部措施,如简单取消药品加成后通过医保基金和增加财政投入补偿,而管理体制、内部治理结构、人事薪酬制度、药品流通体制、招标采购机制等方面的改革缺乏实质性突破。公立医院改革一定要“三医”联动,注重完善体制机制,全方位、立体式的推进改革工作取得新突破。
(一)医疗方面要着力推进公立医院管理体制和运行机制改革。在宏观层面,要积极推进政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开,合理界定政府和公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系,为公立医院“去行政化”奠定基础。在微观层面,要结合事业单位分类改革,积极推动建立公立医院法人治理结构,在医院内部建立规范的“理事会+监事会+院长负责制”的制度。落实医院用人自主权,变编制管理为岗位管理,建立“能上能下、能进能出”的灵活用人机制。要稳步探索自由执业、多点执业,逐步使医生脱离“单位人”身份的制约,形成按需流动的人事机制。目前,世界上只有古巴、朝鲜和中国的医师还是这种“单位人”制度,绝大多数国家医生的执业是自由的。不过,国情不同,这项改革要稳,防止出现病人和医生都在满天飞的混乱局面互相交织,管理失控。要建立适应行业特点的薪酬制度,积极探索通过年薪制、工资总额控制等方式合理确定医务人员待遇水平,并与绩效考核挂钩,做到多劳多得、优绩优酬,充分调动医务人员钻研医术和提供优质服务的积极性。
(二)医保方面要大力推进付费方式改革。随着医保制度实现全覆盖和医保筹资水平不断提高,医保基金的规模不断壮大,公立医院从医保基金获得的收入将越来越多。这为推进医保付费方式改革奠定了基础。国外经验表明,医保付费方式改革是控制医疗费用、规范医疗行为的有效路径。我国许多地区也在推进付费方式改革方面做了大量卓有成效的工作。要积极推进按人头付费、按病种付费、总额预付等相结合的付费方式改革,同时辅之以医药费用总额控制和次均费用控制,倒逼医院“眼睛向内”,强化内部管理,从制度上抑制医院滥开高价药、滥用高值耗材、重复检查等问题,避免单独提高医疗服务价格可能带来的药品费用和医疗费用“两头翘”问题,从而控制医疗费用不合理过快增长,规范医疗服务行为,增强医院内生动力。
(三)医药方面要在药品定价、流通、采购、使用等方面探索新机制。按照“主营业务成本+合理利润”制定药品出厂价或降低最高零售价,从源头上控制药品虚高价格。减少药品流通环节,有效减少药品层层加价。鼓励各地根据实际进行不同形式的探索,包括药品集团采购、集中供应等,进一步增强医疗机构在药品招标采购中的参与度。从长远看,要从根本上解决药价虚高问题,还是应该逐步推进医药分开,切断医院、医生、医药之间的利益联系,发挥市场机制降低药品价格的作用。
四、强化主导性,进一步落实政府推动改革的责任
公立医院改革的实质是改革政府本身,而不是改革公立医院和医务人员,因为改革的核心是创新体制机制,而体制机制是政府制定的,公立医院管理者和医务人员只是体制机制的被动接受者。因此,公立医院改革不能光靠医院,政府要承担改革的主导责任。
那么,政府如何承担责任,并且在公立医院改革中发挥主导作用?
第一,要承担规划调控责任。公立医院改革的顶层设计中,首先就要解决办多少公立医院、办哪些公立医院、办多大规模公立医院以及医院如何布局的问题。现在有些地方不顾群众的实际需求,不顾地方的财力、人力条件,片面地求大求洋,盲目地扩大医院的规模,超标购买高档的进口设备,有的甚至举债办医院,使得医院的运行难以为继。目前 ,我省仅县级公立医院长期负债就有132.1亿元,资产负债率达到55.92%。因此,政府要研究制定医疗卫生服务体系规划,做好区域内医疗卫生资源的科学布局,合理的把控医院的规模和标准。同时政府一定要履行好“保基本”的职责,不能为了卸包袱,减轻财政压力,简单地将医院一卖了之,最终影响为群众提供公益性医疗卫生服务。
第二,要承担投入保障责任。公立医院改革要改变公立医院的趋利性,维护公益性。这首先对政府提出了要求,公立医院就是政府办的医院,需要政府落实应该承担的保障职责。早在2009年,中央医改文件就明确要求,政府应该承担公立医院基本建设、设备购置、学科建设、离退休员工经费、支边支农公共卫生补助、政策性亏损这6项责任。目前,我省政府直接投入一般只占公立医院总收入的7%左右。小投入如何能够支撑得起公益性?国内外经验表明,医院的公益性是以政府投入为主而保障的,不是以医院盈利为主而支撑的。因此,政府的财力保障,是公立医院改革的前提条件。不然,“巧媳妇是难做无米之炊”的。因此,希望地方政府把中央明确的6项投入责任落实到位,这样才能保证公立医院改革到位。。
第三,要承担规范管理责任。政府要督促和指导公立医院制定完善各项管理制度,包括医疗质量安全制度、医疗服务收费标准制度、医务人员薪酬及分配制度、医院财务支出管理制度、医院及医务人员绩效考核评价制度等,并加强检查督促,推动落实。
第四,要承担依法监督责任。要建立医疗服务投诉制度,由政府主管部门及时处理;加强对医院执业行为的日常监督,保证其依法、合规、安全、有效;加强对公立医院收费和支出的监管,纠正并查处损害群众利益的行为;加强对药品质量和生产、流通秩序的监管,严格药品生产准入标准,减少药品流通环节,规范药品定价机制,改进药品招标采购办法,严厉打击药品购销中的商业贿赂行为。
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